Γνωστική αποκατάσταση ύστερα από εγκεφαλικά επεισόδια

TessaXristodoulouΤέσσα Χριστοδούλου PhD, CPsych, Κλινική Νευροψυχολόγος

Κωνσταντίνος Πετσάνης, Ειδικός Νευρολόγος

 

Οι παθήσεις του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ) αναμφισβήτητα έχουν πολλαπλά αίτια και διαγνωστική και κλινική πορεία με αποτέλεσμα να διαχωρίζονται σε κατηγορίες όπως : Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια, Απομυελινωτικά νοσήματα, Όγκοι , Νευροεκφυλιστικά Νοσήματα, Λοιμώξεις του ΚΝΣ κ.α. Στις καταστάσεις αυτές υπάρχουν συμπτώματα που απορρέουν άμεσα από τις περιοχές της βλάβης καθώς και συμπτώματα που παράγονται δευτερογενώς . Επίσης η χρονική στιγμή εμφάνισης των συμπτωμάτων καθώς και η χρονική διάρκειά τους ποικίλει. Το θέμα της αντιμετώπισης παρουσιάζει κι αυτό διαφοροποιήσεις καθώς πέραν της φαρμακευτικής αντιμετώπισης υπάρχουν και άλλες μορφές όπως η ψυχολογική αντιμετώπιση ιδιαίτερα όταν τα συμπτώματα αγγίζουν τον τομέα των ανώτερων και ανώτατων γνωστικών λειτουργιών. Καινοτομία στο χώρο της θεραπείας στις παθήσεις του ΚΝΣ είναι η γνωστική αποκατάσταση. Η γνωστική αποκατάσταση όπως λέει και η φράση αποκαθιστά γνωστικές ελλείψεις του ασθενούς όταν αυτές παρουσιάζονται. Η παρουσίασή τους είναι απόλυτα συνδεδεμένη με βλάβες του φλοιού του εγκεφάλου και σε υποφλοιώδεις βλάβες σε αρκετές περιπτώσεις.

Η μεθοδική και συστηματική άσκηση των νοητικών λειτουργιών που εκλείπουν, σε συνδυασμό με φαρμακευτικές αγωγές που σε βασικό επίπεδο ή και επικουρικά συμβάλλουν στην αντιμετώπιση των αιτίων πρόκλησης των βλαβών, δημιουργούν τις βάσεις για μερική ή ακόμα και ολική επαναφορά εγκεφαλικών λειτουργιών που μέχρι σήμερα στην Ελλάδα περνούσαν σε δεύτερη μοίρα, για να μην πούμε πως δεν αντιμετωπίζονταν σχεδόν καθόλου. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την κακή ποιότητα ζωής των ασθενών και των συγγενών τους αφενός και αφετέρου την μη αποτελεσματική αντιμετώπιση της υγείας του ασθενούς καθώς η φαρμακευτική αγωγή από μόνη της σαφώς δεν μπορεί να αποτελεί ολοκληρωμένη αντιμετώπιση. Η ιατρική πλέον σε συνεργασία με την ψυχολογία και τις τεχνικές γνωστικής αποκατάστασης έχει δυνατότητες που ξεφεύγουν από τα στενά πλαίσια της ιατρικής του παρελθόντος (στην Ελλάδα δυστυχώς και παρόντος) και σκοπό έχουν την υγεία αλλά σαφώς και την ποιότητα ζωής των ασθενών αλλά και των περιθαλπόντων. Αναζητούμε μια κοινωνία οργανικά , γνωστικά και ψυχικά λειτουργικών ανθρώπων και όχι περιθωριοποίησης των ασθενών και των ανθρώπων με ειδικές ανάγκες και η γνωστική αποκατάσταση που μέχρι τώρα ήταν άγνωστη πρέπει τώρα να έχει την ξεχωριστή θέση στο χώρο της υγείας.

Ο εγκέφαλος θεωρείται ένα από τα πιο βασικά αλλά και πιο περίπλοκα όργανα του ανθρώπινου σώματος και είναι υπεύθυνος για μια σειρά λειτουργιών όπως η μνήμη, η προσοχή, η ακοή, η όραση και η ομιλία ενώ ελέγχει τις εκτελεστικές λειτουργίες, τα συναισθήματα και την προσωπικότητα.

Ένα εγκεφαλικό επεισόδιο οδηγεί σε σταδιακή βλάβη και απώλεια των εγκεφαλικών λειτουργιών λόγω αναταραχής στην παροχή αίματος στον εγκέφαλο. Αυτό μπορεί να συμβεί είτε λόγω ισχαιμίας (απώλεια της ροής του αίματος) που προκαλείται από θρόμβωση ή αρτηριακό εμβολισμό ή λόγω αιμορραγίας (ανεπιθύμητης διαρροής αίματος). Σαν αποτέλεσμα η περιοχή που πλήγεται δεν μπορεί να λειτουργήσει, οδηγώντας το άτομο είτε στο να μην μπορεί να κινήσει τη μια πλευρά του σώματος, ή να έχει δυσκολία στην κατανόηση ή την παραγωγή λόγου, δυσκολίες στη μνήμη, διάσπαση προσοχής, δυσκολία στην αναγνώριση, τη λήψη αποφάσεων και την επεξεργασία της πληροφορίας.

Ασθενείς που εμφανίζονται με υποκειμενικά ή αντικειμενικά παράπονα γνωστικών δυσκολιών μετά από εγκεφαλικά επεισόδια χρειάζονται αρχικά μια λεπτομερή Νευροψυχολογική Αξιολόγηση προκειμένου να εντοπιστούν οι ελλείψεις και αν χρειάζεται να ακολουθήσουν κάποιο πρόγραμμα, Γνωστικής Αποκατάστασης, Φαρμακοθεραπείας ή συνδυασμό αυτών.

Οι πιο συχνές δυσκολίες συναντώνται στη Μνήμη. Όλοι ξεχνούμε συχνά ονόματα, αριθμούς τηλεφώνων, κάτι σημαντικό που θα θέλαμε να κάνουμε, τη λίστα με τα ψώνια αλλά πολλές φορές αυτή η δυσλειτουργία της μνήμης μπορεί να είναι παθολογική και να ξεφεύγει από τα συνηθισμένα όρια. Ακολουθούν ενοχλήσεις στην Προσοχή και την Συγκέντρωση που παρουσιάζονται με μορφή δυσκολίας στην καθημερινότητα όπως η ανάγνωση εφημερίδας ή η παρακολούθηση μιας εκπομπής στην τηλεόραση. Επίσης συχνά πλήττονται και οι Εκτελεστικές Λειτουργίες, γνωστές και ως ανώτερες λειτουργίες. Το άτομο δεν μπορεί να πραγματοποιήσει πια ταυτόχρονα δύο διαφορετικές δραστηριότητες, δείχνει αδυναμία στη λήψη αποφάσεων αλλά και δυσκολία στο να ξεκινήσει μια γνώριμη δραστηριότητα . Ενδέχεται να διαταραχτεί και η Οπτική Επεξεργασία, με συμπτώματα θολής όρασης, δυσκολία στην αναγνώριση και συμπτώματα ημικρανίας. Τέλος άτομα που έχουν υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο δυσκολεύονται να λάβουν μέρος σε μια συζήτηση λόγω αδυναμίας κατανόησης, δυσκολία εύρεσης της κατάλληλης λέξης ή ακόμα δυσκολία στην επεξεργασία των πληροφοριών.

Η Νευροψυχολογική Αξιολόγηση έχει διάρκεια από 1.5 μέχρι 2 ώρες – ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς- ολοκληρώνεται συνήθως σε μια ή δύο επισκέψεις και περιλαμβάνει: λεπτομερή κλινική συνέντευξη, ιστορικό και αξιολόγηση της συναισθηματικής και νοητικής κατάστασης με χρήση σύντομων ασκήσεων και ερωτηματολογίων. Σκοπός αυτής της συνέντευξης είναι ο ασθενής να εντοπίσει και να αναγνωρίσει ο ίδιος τις δυσκολίες αυξάνοντας με αυτόν τον τρόπο την εναισθησία και την αποδοχή των ελλείψεων που έχει όπως επίσης και τη συχνότητα αλλά και την σοβαρότητα που έχουν αυτές στην καθημερινότητα του. Σε αντίθεση με την αξονική ή μαγνητική τομογραφία (CT ή MRI) που απεικονίζουν την δομή του εγκεφάλου, η νευροψυχολογική εκτίμηση εξετάζει την λειτουργία του εγκεφάλου. Τα είδη των δοκιμασιών εξαρτώνται από τις συγκεκριμένες ερωτήσεις που θέλει ο νευρολόγος ή και ο Νευροψυχολόγος να απαντήσουν. Τα περισσότερα από αυτά περιλαμβάνουν ερωτήσεις/ απαντήσεις. Πιο συγκεκριμένα εξετάζονται:

 

Προσανατολισμός: συνείδηση του χρόνου, του χώρου και των καταστάσεων γύρω του.

Αντιληπτικές και αισθητήριες λειτουργίες: εξωτερικά ακουστικά, οπτικά, σωματοαισθητήρια και κινητικά ερεθίσματά.

 

Προσοχή: Η ικανότητα ετοιμότητας, επεξεργασίας της πληροφορίας με ταχύτητα, νοερή διαχείρηση πληροφοριών στην εργαζόμενη μνήμη και διπλό έργο, εστίαση και διατήρηση της προσοχής, επιλεκτική προσοχή ανάμεσα σε μια πληθώρα ερεθισμάτων μη σχετικών μεταξύ τους όπως επίσης και γνωστική ευελιξία και επιτυχή εκτέλεση πολλαπλών δραστηριοτήτων.

 

Μάθηση και Μνήμη: η μνήμη χωρίζεται σε διάφορα συστήματα, είδη και επίπεδα επεξεργασίας. Η αξιολόγηση επικεντρώνεται στην ποσότητα των πληροφοριών που μπορεί το άτομο να αποθηκεύσει όπως επίσης και την ταχύτητα επεξεργασίας αυτών. Μεγάλη σημασία δίνεται στην εκμάθηση καινούριων γραπτών αλλά και λεκτικών πληροφοριών και στη διατήρηση τους βραχυπρόθεσμα αλλά και μακροπρόθσμα. Τέλος σημειώνεται το κατά πόσο είναι σε θέση το άτομο να ανακαλέσει ή να αναγνωρίσει αυτές τις πληροφορίες. Συνοπτικά τα συστήματα που εξετάζονται είναι η επεξεργασία, διατήρηση, αποθήκευση, ανάκληση και αναγνώριση.

 

Γλωσσικές λειτουργίες: αξιολογούνται τα επίπεδα επεξεργασίας των γλωσσικών λειτουργιών όπως η λεκτική ροή και η ευχέρεια, η κατονομασία, η εύρεση της κατάλληλης λέξης σημασιολογικά και φωνολογικά όπως και η δημιουργία προτάσεων με νόημα.

 

Οπτικοχωρικές και οπτικοκατασκευαστικές λειτουργίες: σημειώνεται η ικανότητα αντιγραφής και σχεδίασης, η οπτικοχωρική αντίληψη και οργάνωση, ο οπτικοκινητικός συντονισμός για την ολοκληρωμένη κατασκευή ενός αντικειμένου.

 

Εκτελεστικές λειτουργίες: εξετάζεται ο σχεδιασμός και η οργάνωση της σκέψης και της συμπεριφοράς, η επίλυση προβλημάτων και η αφηρημένη σκέψη, η αναστολή και η εκκίνηση, η κατηγοροποίηση, η χρήση στρατηγικών, η ευελιξία, η αυτοπαρακολούθηση, η προσαρμοστηκότητα και η συμπεριφορά.

Νευροαπεικονιστικές και αιματολογικές εξετάσεις συνθέτουν την νευροψυχολογική και κλινική εικόνα. Μετά την αξιολόγηση ακολουθεί η λεπτομερής κλινική και νευροψυχολογική έκθεση ανάλογα με τις ελλείψεις και τις δυσκολίες που έχουν εντοπιστεί και καταγραφεί, ο ασθενής μπορεί να ακολουθήσει εφόσον το επιθυμεί κάποια παρέμβαση Γνωστικής Αποκατάστασης ή Ενδυνάμωσης:

  • αναδιοργάνωση και επανάκτηση των λειτουργιών που έχουν θιγεί και μπορούν να αποκατασταθούν μέσω επανεκπαίδευσης
  • αντιστάθμιση των ελλειμμάτων του ασθενούς στην καθημερινή του ζωή μέσω τεχνικών
  • επανεκμάθηση βασικών δεξιοτήτων με διαφορετικό τρόπο
  • ενδυνάμωση της μνήμης μέσω χρήσης στρατηγικών και εκπαίδευσης
  • εξάσκηση της προσοχής και οπτικής αντίληψης μέσω ασκήσεων με χαρτί και μολύβι
  • αύξηση της ταχύτητας της επεξεργασίας της πληροφορίας μέσω προφορικών και γραπτών ασκήσεων
  • ομαλοποίηση της εκτελεστικής λειτουργίας μέσω ψυχοεκπαίδευσης και στρατηγικών
  • συμβουλευτική ενημέρωση του ασθενούς και των συγγενών του για το χειρισμό της κατάστασής του στην καθημερινότητα του, καθώς και υποδείξεις για την διευκόλυνση του οικιακού χώρου με στόχο την αναβάθμιση της ποιότητας ζωής του.

Η Γνωστική αποκατάσταση πρέπει να σχεδιάζεται λαμβάνοντας υπόψη μια σειρά από νευρολειτουργικές ικανότητες και αδυναμίες. Βασικές ικανότητες πρέπει να ενδυναμωθούν πριν προχωρήσει ο θεραπευτής σε πιο περίπλοκες. Η εγκεφαλική αποκατάσταση ακολουθεί το σχέδιο της ανάπτυξης του εγκεφάλου. Τα απλοϊκά συστήματα πρέπει να αναπτυχθούν ή να εξασκηθούν πριν τις ανώτερες λειτουργίες. Προσοχή, συγκέντρωση και αντίληψη ασκούνται πριν τις περίπλοκες νοητικές λειτουργίες.

Προσοχή
  • Αν προσπαθείτε να δείτε τηλεόραση αλλά δεν μπορείτε να συγκεντρωθείτε ενώ δεν υπάρχει θόρυβος που σας αποσπά την προσοχή.

Η γνωστική αποκατάσταση προσφέρει πολλούς διαφορετικούς τύπους ασκήσεων για το συγκεκριμένο πρόβλημα. Για παράδειγμα να πατήσετε ένα κουμπί κάθε φορά που ακούτε έναν θόρυβο εξασκούμενοι αυξάνοντας το χρόνο μέχρι να ολοκληρώσετε την άσκηση χωρίς λάθη. Η άσκηση μπορεί να αλλάζει βαθμό δυσκολίας ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενή.

  • Αν προσπαθείτε να μαγειρέψετε αλλά οι τεχνικές εργασίες στο διπλανό διαμέρισμα σας αποσπούν την προσοχή

Αυτή η δυσκολία σχετίζεται με την επιλεκτική προσοχή, μια ικανότητα να συγκεντρωνόμαστε σε σημαντικά και να αγνοούμε ασήμαντα ερεθίσματα. Οι ασκήσεις είναι ανάλογες μόνο που προστίθεται θόρυβος/ μουσική. Πολλοί άνθρωποι μπορεί να αποσπούνται από σκέψεις ή άγχος. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί ο ασθενής να γράψει τις σκέψεις σε χαρτί πριν αρχίσει τη δοκιμασία ή να τις συζητήσει με τον θεραπευτή για ψυχοθεραπευτική αντιμετώπιση.

  • Δυσκολεύομαι να παρακολουθήσω μια ομιλία/ εκπομπή δεν μπορώ να μοιράσω τη σκέψη μου σε δύο πράγματα

Οι ελλείψεις αυτού του τύπου σχετίζονται με την μοιρασμένη προσοχή όταν χρειάζεται σκέψη για δυο πράγματα ταυτόχρονα. Η εξάσκηση προϋποθέτει την ακύρωση μονών αριθμών μέχρι ο θεραπευτής να πει ‘αλλαγή’. Επίσης μπορεί η άσκηση να περιλαμβάνει ζευγάρια αριθμών και να σας ζητηθεί να αλλάζετε από πρόσθεση σε αφαίρεση ή το ανάποδο.

  • Δεν μπορώ να μαγειρέψω ενώ μιλάω στο τηλέφωνο

Χαρακτηρίζεται ως πρόβλημα διαιρούμενης προσοχής και η εξάσκηση περιλαμβάνει την διεκπεραίωση δυο έργων ταυτόχρονα.

 

Ταχύτητα επεξεργασίας

Ασκήσεις που εξασκούν άλλες λειτουργίες συμβάλλουν στην αύξηση της ταχύτητας της επεξεργασίας της πληροφορίας.

 

Μνήμη

Η μνήμη εξαρτάται από διάφορες άλλες λειτουργίες που μπορεί να έχουν πληγεί, όπως η προσοχή. Δεν μπορείτε να επεξεργαστείτε κάτι και να το αποθηκεύσετε αν δεν το προσέξετε.

 

Κωδικοποίηση

Το άτομο συνδέει πληροφορίες που είναι ήδη γνωστές. Τέτοιου είδους ασκήσεις είναι η μνημονικές μέσω κατηγοριοποίησης για παράδειγμα η λίστα με τα ψώνια, σε γαλακτοκομικά, λαχανικά, φρούτα κτλ.

Η διευκόλυνση της αποθήκευσης, εμπέδωσης και ανάκλησης σε άτομα με προβλήματα μνήμης περιλαμβάνει κάποια άσκηση που ζητείται από τον ασθενή αλλά εκτελείται σε προγραμματισμένο χρόνο και όχι αμέσως αφού έχει προηγηθεί κάποια άλλη δοκιμασία για παράδειγμα. Ενθάρρυνση του ασθενούς για χρήση σημειωματάριου ή κάποιας μεθόδου υπενθύμισης, ημερολόγιο, μικρούς χάρτες για άγνωστες διαδρομές, στρατηγικές για καλύτερη απομνημόνευση ονομάτων και προσώπων.

 

Εκτελεστικές λειτουργίες

Προγραμματισμός

  • Καταγραφή των βημάτων ολοκλήρωσης ενός σχεδίου αναλυτικά
  • Αρχειοθέτηση των βημάτων με βάση τη χρονική σειρά
  • Εκκίνηση
  • Πραγματοποίηση
  • Επιδιόρθωση
  • Ταχύτητα αντίδρασης

Διαχείριση χρόνου

  • Υπολογισμός χρόνου
  • Δημιουργία ενός χρονικού σχεδίου
  • Πραγμάτωση δραστηριοτήτων στο συγκεκριμένο χρόνο
  • Επιδιόρθωση του προγράμματος

Οπτική επεξεργασία

Οι ασκήσεις επικεντρώνονται στην κατανόηση των οπτικών ερεθισμάτων, την αναγνώριση και την απάντηση σε αυτά.


Χρήση λεξιλογίου/ λεκτική ροή/ εύρεση λέξης

Επίλυση προβλημάτων

Αφαιρετική ικανότητα και σκέψη

Οι γνωστικές παρεμβάσεις μπορούν να γίνουν είτε ατομικά είτε ομαδικά.

Στόχος στη δεύτερη περίπτωση είναι εκτός της εκγύμνασης και η κοινωνικοποίηση. Οι ομάδες περιορίζονται αυστηρά στα 4 άτομα.

 

Στάδιο παρέμβασης 1 (εκπαιδευτική βάση)

Στόχοι:

  • Η κατανόηση των μηχανισμών και των επιπτώσεων της βλάβης
  • Η κατανόηση των αλλαγών
  • Η κατανόηση των συναισθηματικών και των συμπεριφοριστικών αλλαγών
  • Ο ρόλος της εναισθησίας

Στάδιο παρέμβασης 2 (πρακτική βάση)

Στόχοι:

  • Πως να αντιμετωπιστούν οι αλλαγές
  • Πως να εργαστούν αποτελεσματικά πάνω στις ελλείψεις
  • Επίλυση προβλημάτων

Στάδιο παρέμβασης 3 (πρακτική εξάσκηση)

Στόχοι:

  • Ασκήσεις προσοχής
  • Ασκήσεις μνήμης
  • Ασκήσεις εκτελεστικής λειτουργίας
  • Ασκήσεις οπτικής επεξεργασίας
  • Ασκήσεις επεξεργασίας της πληροφορίας
  • Ασκήσεις εξάσκησης της κατανόησης, της λογικής σκέψης, του λεξιλογίου, κατηγοριοποίησης, ακουστικής μνήμης και προσοχής, επίλυσης προβλημάτων και γλωσσικών δεξιοτήτων.


 
NEA YGEIAS